شكل مكتوب من التقرير الطبي، والتقرير الطبي هو وسيلة لإثبات حالة معينة يعاني منها المريض، وعادة ما يتم إعداد التقارير الطبية لتقديمها إلى جهة معينة ذات اهتمام.للتعرف على الأشياء الطبية المهمة.
قد يتعلق الأمر بمؤسسة طبية بشكل عام أو بمريض داخل هذا المستشفى بشكل خاص لوصف حالته الصحية ومدى تطور الحالة أو وصوله إلى مرحلة الشفاء.
قد لا يكون التقرير الطبي متعلقًا بمريض معين، ولكنه مرتبط بمؤسسة طبية معينة تقدم خدمات طبية محددة، وهذا التقرير بمثابة شرح موجز للأنشطة في المؤسسة الطبية.
في جهة معنية لتحقيق هدف معين أو لتحقيق هدف محدد يتعلق بالجهة الطبية التي قدمت التقرير الطبي لتحقيق أمر مهم وعاجل للمؤسسة.
ما هو التقرير الطبي؟
التقرير الطبي هو بيان يعده الطبيب ويقدم للمريض بغرض وصف حالة المريض الطبية.
يشرح نوع المرض الذي يعاني منه المريض، ويعتمد الطبيب على حالة المريض لإعداد هذا التقرير.
والأعراض الظاهرة عليه من الخارج، ويعتبر التقرير الطبي وثيقة رسمية تفيد بالحالة المرضية للمصاب.
انظر أيضًا: معلومات مختصرة عن الترميز الطبي
الغرض من كتابة تقرير طبي
- يهدف التقرير الطبي إلى شرح حالة المريض بطريقة مبسطة وسهلة للقارئ، لأنه غالبًا ما يستخدم لتقديمه إلى جهة معنية معينة.
- من المهم أن يعرف حالة المريض بدقة دون أي غموض أو غموض، وهذا موضح في تقرير المريض الطبي.
- لذلك يجب أن يحتوي التقرير على معلومات صحيحة ودقيقة عن حالة المريض بطريقة مبسطة.
- فهو مختصر ولا يذكر تفاصيل قد تنال من قيمة التقرير الطبي في أداء مهمته.
أقسام التقارير الطبية
يتكون التقرير الطبي من عدة أقسام مختلفة يجب تضمينها على وجه التحديد، مثل ما يلي:
- الجزء العلوي من التقرير: ويحتوي على عنوان التقرير وسبب كتابة التقرير وتاريخ إعداد ملخص شامل لأهداف التقرير الطبي والنتائج النهائية.
- محتوى التقرير: يتضمن الغرض من التقرير والمشكلة التي تم إنشاء التقرير لحلها.
- ونتائجها أو ما وجدها الطبيب للمريض وهكذا.
- الأجزاء الإضافية للتقرير: تناقش مصادر التقرير الطبي، والبيانات المتعلقة بالتقرير بشكل عام.
ما الذي يشكل التقرير الطبي؟
- يحتوي التقرير الطبي على العديد من المكونات الأساسية التي يجب أن تكون موجودة حتى يمكن أن تكون صحيحة وفعالة لآثارها، بما في ذلك تقديم التقرير الطبي ووصف التقرير الطبي.
- سيتم شرح معلومات الطبيب المعالج والآخرين بالتفصيل في السطور التالية.
مقدمة في التقرير الطبي
- يجب أن تحتوي مقدمة التقرير على بعض المعلومات الهامة عن المستشفى التي تلقى فيها المريض العلاج ومعلومات عن الطبيب المعالج.
- بالإضافة إلى موعد إعداد التقرير الطبي المراد إعداده، بالإضافة إلى أهم المعلومات الشخصية الخاصة بالمريض.
- مثل الاسم والعمر، ولكن قد يختلف التعريف باختلاف الجهة التي أصدرته سواء كانت جهة حكومية أو مستشفى خاص.
الوصف الطبي
- هو وصف يعده الطبيب بناءً على حالة المريض الصحية والمرض الذي يعاني منه.
- بالإضافة إلى العوامل التي أدت إلى الإصابة، إلى جانب تدوين الملاحظات اللازمة حول الوقت المناسب للعلاج للمريض.
- والمتابعة الطبية والعلاج التي يجب على المريض القيام بها، وأهم الاحتياطات التي يجب على المريض مراعاتها أثناء العلاج.
- قد يتضمن التقرير الطبي خطابًا موجهًا إلى جهة معينة تتعلق بالمريض، مثل المدرسة إذا كان المريض طالبًا ويدرس.
- قد يتغيب عن دروسه فيذكر سبب غيابه في المحضر، ثم يسلم التقرير الطبي للجهة المختصة من قبل أي شخص معني.
معلومات عن الطبيب
- يجب أن تذكر في التقرير معلومات الطبيب المعالج والتي تشمل اسم الطبيب والتخصص الطبي وعنوان العيادة.
- بالإضافة إلى توقيعه ورقم هاتفه مما يعطي مصداقية كبيرة للتقرير الطبي ككل.
خطوات كتابة تقرير طبي
هناك خطوات مهمة يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي وهي كالتالي
- الشخص الوحيد الذي يُسمح له بكتابة تقرير طبي هو الطبيب ولا يُسمح لأي شخص آخر.
- أو يقوم شخص آخر بكتابة تقرير طبي عن حالة معينة.
- يجب كتابة التقرير بقلم جاف أو عن طريق الكتابة التلقائية على الكمبيوتر، وإذا كان مكتوبًا بخط اليد، فيجب أن تكون الكتابة منظمة ومنظمة بشكل جيد.
- يجب تضمين التاريخ في التقرير، مع الأخذ في الاعتبار ملء جميع الحقول المطلوبة لإعداد التقرير الطبي.
- يجب أن يكون وصف الحالة في شكل نقاط أو عن طريق سرد المعلومات في فقرات صغيرة.
- يجب أن يتضمن التقرير سبب المرض إذا كان موجهاً إلى جهة رسمية معينة.
- بعد إعداد التقرير يجب أن يوقعه الطبيب ثم يختم من قبل العيادة أو المستشفى إذا كان هذا التقرير صادرًا منها.
- يُحفظ التقرير في ملف حتى يتم تسليمه إلى الجهات المختصة.
راجع أيضًا: كيفية كتابة تقرير مفصل
أشياء يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي
هناك عدة أمور مهمة يجب معرفتها قبل كتابة التقرير الطبي، ومن أهمها ما يلي:
- يجب كتابة التاريخ الطبي للمريض إذا كان يعاني من أي أمراض مزمنة أو تاريخ عائلي وراثي لمرض معين.
- يجب تسجيل العمر والمؤهلات التعليمية للمريض إذا كان يدرس.
- تحديد الجنس ذكرا كان أم أنثى.
- يجب كتابة الفحوصات الطبية بعدد المستشفيات التي يتم توجيهها إليها، بالإضافة إلى الفحوصات الطبية.
- الفحوصات السريرية وأخذ عينات الدم.
الأشياء التي تقدم تقريرًا طبيًا جيدًا
من المعروف أن التقرير الطبي الجيد يمكن أن يؤثر على الهدف الذي يمكن تحقيقه منه.
ولكن إذا كانت تفتقر إلى بعض الأشياء المهمة، فإنها ستؤثر على جودة التقرير ككل، مما يؤدي إلى عدم تحقيق الغرض من كتابته.
لذلك سنشرح لك بعض الأمور التي تجعل التقرير الطبي جيدًا ومثمرًا لآثاره، وذلك على النحو التالي:
- تحديد الغرض من كتابة التقرير الطبي بدقة واتباع تفاصيل التقرير الطبي
- تحليل دقيق لمعلومات التقرير الطبي.
- اكتب التقرير بطريقة سهلة وبلغة يمكن أن يفهمها الشخص أو الكيان الذي قدمه.
- احرص على اتباع التعليمات الخاصة بكتابة التقرير الطبي وعدم تجاوزها.
- تأكد من استخلاص النتائج والأدلة التي يمكن للقارئ أن يفهمها والتي تصف الموقف بدقة وما يجب القيام به لحلها.
- تقديم بعض التوصيات المهمة المتعلقة بالمريض وفق منهج علمي مدروس.
نموذج تقرير طبي من مستشفى عام
مستشفى ………..
تاريخ ……../………./…
تقرير طبي
هنا يتم ملء بيانات أي مريض من قبل الطبيب المعالج للحالة، ويتم استكمال باقي البيانات الطبية من سجلات المستشفى.
الاسم الكامل للمريض
رقم السجل الطبي للمريض
جنسية المريض
صاحب العمل
تاريخ الفحص الطبي
موعد الذهاب إلى المستشفى
تاريخ خروج المريض من المستشفى
تشخيص حالة المريض ……….
………………………………………
توصيات تتعلق بالمريض وحالته، مثل حاجته إلى إجازة مرضية وتحديدها في موعد محدد، إلخ.
اسم الطبيب المعالج
توقيع الطبيب
رقم هاتف العيادة أو المستشفى
أنظر أيضا: تقرير كامل عن الأخطاء الطبية
نموذج تقرير طبي مكتوب لكل شخص يبحث عن طريقة لإنشاء نموذج تقرير طبي دقيق وشامل لجميع الأمور الطبية الهامة المتعلقة بالمريض.
أخيرًا، نأمل أن نكون قد قدمنا لك أهم المعلومات حول كيفية إعداد نموذج تقرير طبي مكتوب جيد التكوين ومنتج.